Được biên soạn bởi Bác sĩ Lê Đăng Tân
Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống bệnh viện Bạch Mai
Tổng Quan
C1 dễ bị vỡ khi có lực tác động mạnh từ trên xuống theo trục của cột sống, thường do tai nạn nhảy cầu, vật nặng rơi vào đầu, tại nan giao thông xe máy… Vỡ C1 chiếm khoảng 2-13% của chấn thương cột sống cổ. Vỡ C1 thường khó chẩn đoán do nó thường không có triệu chứng thần kinh và không có các hình ảnh đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên vỡ C1 có thể liên quan với tổn thương động mạch đốt sống và làm mất vững C1-C1, mất vững cổ chẩm do đó cần phải được chẩn đoán nhanh và chính xác. Sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu, sự vững của cột sống cổ, và một số tổn thương phổ biến là cần thiết cho bất kỳ phẫu thuật viên nào khi điều trị về chấn thương cột sống. Bài này mô tả chẩn đoán, hướng xử trí của vỡ C1 cũng như tiên lượng sau khi điều trị.
Vỡ C1 chiếm khoảng 2-13% của chấn thương cột sống cổ và 1-2% của chấn thương cột sống nói chung. Vỡ C1 do 1 lực mạnh tác động trực tiếp thẳng trục của cột sống và thường liên quan với các tổn thương của các đốt sống cổ cáo. Thêm vào đó, một lực quay mạnh tập trung vào đầu và cổ hiếm khi là nguyên nhân gây vỡ C1. Trường hợp điển hình một bệnh nhân vỡ C1 do nhảy hoặc rơi cắm đầu xuống vùng nước nông hoặc do tai nạn xe máy. Tỷ lệ gặp ở nam cao hơn nữ với nam chiếm khoảng 57-69% của tất cả các trường hợp. Tỷ lệ này có xu hướng đảo ngược lại ở người già: nữ chiếm khoảng 52%. Trong khi đó ở người trẻ tỷ lệ bệnh nhân nam có thể lên đến 70%. Trẻ em bị vỡ C1 là rất hiếm, mặc dù tỷ lệ chết chu sinh có kèm theo vỡ C1 khoảng 16%. Nhìn chung khi chia theo tuổi thì 2 nhóm tuổi từ 20-29 và 80-84 thường gặp vỡ C1 nhất; tuy nhiên tuổi trung bình của vỡ C1 là 64 tuổi và gần ¾ số trường hợp sảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi.
Giải phẫu liên quan
Đốt đội hoặc C1 ở dưới xương chẩm và trên đốt sống C2…. C1 không có thân đốt sống, nó bao gồm 2 cung trước và cung sau C1 vây quanh tủy sống, thường phía sau tiếp khớp với mỏm răng C2. Đốt đội có 2 khối bên với mặt lõm tiếp khớp với lồi cầu của xương chẩm tạo nên khớp cổ chẩm cho phép hộp sọ có thể di động.
Khớp C1-2 có sự vận động cao, với mỏm nha của đốt trục được cố định với cung trước của C1 thông qua dây chằng ngang mỏm nha, ở phía mặt trước của cung trước C1, khớp được bảo vệ bởi hệ thống dây chằng đội trục trước. Ở phía sau, C1 liên kết với C2 thông qua dây chằng đội trục sau. Khớp giữa mỏm nha với C1 thông qua một diện khớp ở mặt phía sau cung trước C1, được cố định bởi dây chẳng ngang, khớp này tạo nên 50% của cử động quay đầu sang 2 bên.
Động mạch đốt sống đi lên qua lỗ ngang của đốt đội.
Nguyên tắc điều Trị
Điều trị vỡ C1 đang còn nhiều tranh cãi, một phần bởi vì vỡ C1 thường kèm theo tổn thương ở các đốt sống cổ khác. Không có một tiêu chuẩn hoặc một phác đồ nào cho điều trị vỡ C1 đơn thuần hoặc trong vỡ C1 phối hợp với vỡ đốt sống cổ khác. Thay vào đó, điều trị vỡ C1 và phối hợp vỡ C1-C2 được mô tả thông qua các trường hợp lâm sàng thức tế. Phụ thuộc vào mức độ nặng của chấn thương, điều trị bảo tồn bao gồm việc đeo nẹp cố định ngoài thường áp dụng với các trường hợp gẫy vững. Hầu hết các vỡ C1 và vỡ C1-C2 còn vững có thể đượng điều trị bằng Collar cổ cứng, đai Halo – ngực hoặc được cố định bằng đai ngực chẩm cằm. Khung bất động ngoài được khuyến cáo cho các trường hợp vỡ C1-C2 phối hợp trừ các trường hợp gẫy mất vững rõ ràng trên phim chụp xquang thẳng và nằm ngửa trong khi bệnh nhân đeo áo nẹp cổ. Phẫu thuật thường được khuyến cáo với các trường hợp đặc biệt và vỡ phức tạp, chẳng hạn như các trường hợp trật chẩm đội, mất vững, có thương tổn thần kinh kèm theo. Sự vững của C1C2 được xác định chủ yếu bởi sự có hay không có thương tổn của dây chằng ngang và độ di lệch của cung trước C1.
Chỉ định phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật với vỡ C1 đơn thuần rất ít khi được chỉ định, thường chỉ cần bất động bằng collar là đủ. Cân nhắc đầu tiên trong chỉ định mổ là vỡ mất vững có thể đánh giá bằng xquang động gập ưỡn. Sử dụng phân loại Anderson và D’ Alonzo, gẫy mỏm nha typ I, III là gẫy vững, typ II là mất vững trong hầu hết trường hợp. Chỉ định khác trong trong trường hợp đứt dây chằng ngang và trường hợp mất vững cổ chẩm. Chỉ định phẫu thuật cũng được áp dụng trong trường hợp di lệch khối bên của C1 cả 2 bên >6,9mm trên phim xquang thẳng tư thế há miệng thể hiện sự đứt dây chằng ngang mỏm nha và mất vững C1C2. Khoảng cách di chuyển sang bên của khối bên C1 2 bên trong khoảng từ 3-9mm có thể là gẫy C1 kiểu Jefferson. Những tổn thương kiểu này có thể điều trị ban đầu bằng nẹp cổ cứng. Bệnh nhân được theo dõi định kì để đánh giá đau và tính vững của cột sống cổ. Xquang tư thế cúi ưỡn tối đa có thể được chụp 3 tháng sau chấn thương để đánh giá sự mất vững của cột sống nếu có. Nếu trên Xquang thể hiện vẫn còn mất vững C1C2, cố địng C1C2 có thể được chỉ định để giảm đau cổ và tránh làm tổn thương đến thân nào và tủy sống.
Tổn thương di lệch khớp cổ chẩm là một trong số tổn thương mất vững liên quan đến vỡ C1. Nguyên nhân bởi chấn thương gập hoặc ưỡn quá mức của cột sống cổ làm tổn thương dây chẳng dọc sau cũng như dây chằng cánh 2 bên. Các dây chằng phụ cũng có thể bị tổn thương. Sự mất vững có thể bởi trật hoặc bán trật khớp đội chẩm có thể dẫn đến tổn thương nặng tủy sống hoặc gây tử vong. Trên 30% các trường hợp tử vong do tai nạn giao thông có liên quan đết trật khớp đội chẩm. Một sự di lệch đội chẩm đi kèm với vỡ C1 có thể được chẩn đoán trên cắt lớp vi tính dựa vào các chỉ số: BDI (basion dens interval: khoảng cách nền sọ với đỉnh mỏm nha) > 10-12mm. Trật C1C2 cũng có thể được chẩn đoán khi khoảng cách lồi cầu chẩm – C1 (CCI) > 4mm. Các chỉ số này rất có giá trị trong chẩn đoán trật cổ đội ở trẻ nhỏ. Khi có trật cổ chẩm cần được can thiệp phẫu thuật sớm để giảm tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh tăng lên thậm chí là tử vong. Thêm vào đấy, cố định ngoài bằng khung halo trước mổ nên được cân nhắc sử dụng để hạn chế tối đa các biến chứng khác. Kéo liên tục thẳng trục hặc nẹp cổ collar cứng là chống chỉ định vì có thể làm trật nặng hơn và tổn thương diện khớp. Bệnh nhân có trật chẩm đội thường kèm theo những tổn thương khác ở cổ thấp và nên có một sự đánh giá lâm sàng cẩn thận.
Tóm lại nguyên tắc chung trong điều trị vỡ C1: nếu chỉ có vỡ C1 đơn thuần không có tổn thương dây chằng có thể điều trị bảo tồn bằng bất động cột sống cổ. Chỉ định phẫu thuật được cân nhắc kỹ trong các trường hợp tổn thương dây chằng rõ ràng và cột sống mất vững.
Tổng quan điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn là điều trị chính trong vỡ C1. Vỡ C1 đơn thuần có thể hiệu quả với 8-12 tuần cố định ngoài vùng cổ chẩm. Cố định bằng collar hoặc kéo liên tục cổ trong giai đoạn này thường là đủ đễ điều trị; tuy nhiên các loại khung cố định ngoài phải tùy vào trường hợp. Điều trị không phẫu thuật điển hình bao gồm cố định ngoài băng collar cứng, khung halo, hoặc áo Minerva. Collar mềm thường là không đủ để bất động và thường gây đau nhiều hơn khi bệnh nhân vận động vùng cổ cũng như có thể làm mảnh vỡ di lệch xa hơn. Theo dõi sự cố định này cần phải chụp phim động như phim cúi ưỡn tối đa để theo dõi sự mất vũng của cột sống.
Khi không có sự di lệch, vỡ C1 có thể được điều trị bằng bất động cổ với collar cứng có chu kỳ. Trong trường hợp có nhiều mảnh vỡ có di lệch bất động bằng khung cứng như halo vest hoặc minerva jacket có thể được áp dụng. Halo vest là cứng hơn so với minerva Jacket, giúp bất động C1C2 tốt hơn. Sự cúi ưỡn của cột sống cổ trên được giảm đi khoảng 75% khi sử dụng halo vest. Các khung halo cứng hơn cũng làm hạn chế động tác xoay của khớp đội trục tốt hơn so với Minerva Jacket. Chính vì vậy Halo vest được ưu tiên dùng hơn với chấn thương cột sống cổ cao. Với các tổn thương lan đến cột sống cổ giữa hoặc thấp, áo Minerva làm bằng nhựa dẻo có thể làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn, ít biến chứng hơn, và cung cấp sự bất động tốt.
Mặc dù có tính ưu việt hơn áo minerva, khung halo có khả năng gây một số biên chứng như: lệch hay lỏng vòng halo, nhiễm trùng, đau rát và khó chịu là phổ biến. Halo vest có tỷ lệ thất bại khoảng 85%, bệnh nh là đối tượng thường gặ biến chứng khi sử dụng Halo vest.
Sự cố định ngoài có thể không phù hợp với bệnh nhân béo phì, những người thiếu hụt về thần kinh để tránh các biến chứng loét do tì đè. Thay vào đó, kéo liên tục hoặc khung collar cứng có thể được chỉ định trong những trường hợp này với sự chăm sóc điều dưỡng cẩn thận.
Các kỹ thuật mổ
Chưa có một sự đồng thuận nào về kỹ thuật tốt nhất đối với phẫu thuật điều trị vỡ C1, trên y văn có nhiều kỹ thuật đã được mô tả để làm vững cột sống. Tùy vào từng trường hợp dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như C-arm trong mổ, CT, định vị 3D có thể được áp dụng để đặt dụng cụ KHX thích hợp. Hiện nay sự lựa chọn đường mổ, và dụng cụ được xác định rộng rãi bởi các tổn thương đốt sống cổ hiện có. Mức độ của chấn thương sẽ được định hướng để quyết định các cách điều trị.
Tỷ lệ vỡ C2 phối hợp trong vỡ C1 khoảng 41-44%. Chấn thương cột sống cổ cao với sự mất vững C1C2 đơn thuần có thể được điều trị bằng cố định C1C2. Tuy nhiên nếu vỡ C1 là burst fracture, phẫu thuật cần cố gắng để cố định khối bên C1 vào với C2. Có thể lựa chọn nẹp từ chẩm đến C2. Trong trường hợp vỡ mỏm nha liên quan với vỡ C1 điển hình có thể được điều trị bằng cố định ngoài đơn thuần, với vỡ mỏm nha type 2, đặc biệt ở người già thường phải đươc can thiệp phẫu thuật.
Cố định C1C2 có thể bằng kỹ thuật Goel – Harm: vít qua khối bên của C1 và qua cuống hoặc qua cung sau của C2. Ký thuật:…. Magerl technique (vít qua khớp)
Biến chứng
Biến chứng chí thể gặp từ khó chịu nhỏ đến tử vong. Điều phải quan tâm ban đầu với vỡ C1 là thiết lập và duy trì sự vững của cột sống. Sự mất vững khớp chẩm đội và khớp đội trục có thể đe dọa tổn thương thân não và tủy sống, có thể gây nên hẹp ống sống thậm chí là tử vong.
