ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÍT QUA KHỚP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1-C2 THEO DÕI SAU 10 NĂM

Bài viết ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÍT QUA KHỚP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1-C2 THEO DÕI SAU 10 NĂM – Tải file PDF Tại đây.

Tác giả: Hoàng Gia Du*, Lê Đăng Tân*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh gía kết quả điều trị xa các bệnh nhân (BN) chấn thương mất vững C1-C2 được điều trị bằng phương pháp vít qua khớp. Đôì tửợng và phương phấp nghiên cứu: Nghiền cứu hồịcìru theo dõi lại 32 BN được chẩn đoán xác định chấn thương mất ‘vững C1-C2 và phẫu thuật vít qua khớp C1-C2 đường cổ sau tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 06/2006 đến 06/2011. kết quả; Tuổi trung bình 31,58, tỷ lệ nam/nữ a 2, nguyên nhân chính chấn thướng là tai* nạn giaọ thống chiếm 87,5%; triệu chứng cỡ năng trừớc mổ đau co và cứng, cố ớ 100% BN, sau mô’ 10 năm chỉ còn 1 BN đaụ co’ và 2 BN cứng cổ. 5 BN co liệt thần kinh trước mô’ A (C) sau mổ đều hồi phục tốt A(E). 2 trường hợp đau cơ và cứng cơ’ do gãy vít qua khớp ở 1 bên. kết luận; Phẫu thuật vít qua khớp đường sau điều trị chấn thương mất vững C1-C2 là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả lâu dài. Tuy nhiên cần cân nhắc chì định trong các trường hợp BN mẳc các bệnh lý gây tăng trương lực hoặc rối loạn vận động cơ vùng cổ vì nguy cơ gãy vít cao.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị chấn thương mất vững C1-C2 tuỳ thuộc vào tổn thương giải phẫu mà có kỹ thuật điều trị khác nhau như: buộc vòng cung sau c1- C2, vít qua khớp C1-C2, vít trực tiếp mỏm nha, vít khối bên C1 cuống C2 (kỹ thuật Harms), vít khối bên C1 cung sau C2 (kỹ thuật Wright), nẹp cổ chẩm… Với các trường hợp trật C1-C2 nặng, việc điều trị trước mổ như kéo liên tục, kẻo khung Halo cũng được áp dụng để giúp cho quá trình nắn chỉnh giải phẫu trước khi can thiệp phẫu thuật để đạt tối đa hiệu quả nắn chỉnh, phục hồi giải phẫu. Trên thế giới, kỹ thuật vít qua khớp C1, C2 đường cổ sau được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm 1979. Tác giả áp dụng kỹ thuật này chủ yếu cho tổn thương trật C1, C2 và gãy mỏm nha [1]. Cho đến nay cũng có nhiều báo cáo tại các hội nghị chuyên ngành về điều trị tổn thương mất vững C1-C2 với nhiều kỹ thuật khác nhau như kỹ thuật vít qua khớp, vít trực tiếp mỏm nha, kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2, kỹ thuật vít khối bên C1 và cung sau C2 (kỹ thuật Wright) đã được triển khai thực hiện tại Việt nam. Trước đây điều trị phẫu thuật tổn thương mất vững C1-C2 áp dụng kỹ thuật buộc vòng cung sau đơn thuần. Do vậy khả năng nắn chỉnh tổn thương không được như mong muốn, tỉ lệ đứt vật liệu buộc, cũng như khớp gia cao. Đến 2004 Hà Kim Trũng lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật vít qua khớp trong điều trị tổn thương mất vững C1-C2 cho kết quả ban đầu tương đối khả quan. Chúng tôi cũng đã có các nghiên cứu về phẫu thuật vít qua khớp từ năm 2012 và các báo cáo điều trị các trường hợp trật nặng C1-C2 bằng phương pháp này [2]. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào về kết quả xa trên 10 năm của phẫu thuật nào. Do đó dựa trên số liệu của 52 BN trong nghiên cứu năm 2012 chúng tôi đã tiến hành hồi cứu và theo dõi lại để đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn và các biến chứng xa có thể gặp của phẫu thuật này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu lại 52 BN trong nghiên cứu của Hoàng Gia Du và cộng sự nam 2012 chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C1 – C2 và được phẫu thuật vít qua khớp Cl – c2 đường cố sau tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 06/2006 đến 06/2011. Chúng tôi đã liên lạc và khám lại được 32 BN (trong 20 BN còn lại: 18 BN không liên lạc được, 2 BN đã tử vong).

Tiêu chuẩn lựa chọn

BN được chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C1 – C2 dựa vào các thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tương ứng và được phẫu thuật bằng phương pháp vít qua khớp C1 – c2 đường cố sau theo kỹ thuật mổ của Magerl. Không phân biệt tuổi, giới tính. BN trong nghiên cứu của Hoàng Giá Du năm 2012 [2].

Tiêu chuẩn loại trừ

• Không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu; không liên lạc hoặc theo dõi được tại thời điểm khám lại.
• Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu. Phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 22.

Các biến nghiên cứu

Thông tin chung: Tuổi (năm) tính tại thời điểm phẫu thuật; giới (nam, nữ); nguyên nhân tai nạn.

Lâm sàng trước mổ: Triệu chứng cơ năng (đau cổ, cứng cổ, hạn chế vận động cơ, rối loạn cảm giác); triệu chứng thực thể (đánh giá tổn thương thần kinh dựa theo ASIA [3]); đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ theo Howard và Venom – NDI (< 10%: Không ảnh hưởng; NDI (10 -30%): Nhẹ; NDI (30 – 50%): Trụng bình; NDI (50 – 70%): Nặng; NDI (> 70%): Ảnh hưởng hoàn toàn [4]); Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS.

Hồi cứu lại các chỉ số’ trong mổ: cách thức ghép xương, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian mổ, chiều dài vít trung bình. Gọi điện khám lại cho BN vào cùng một thời điểm đánh giá các” triệu chứng cơ năng và các thang điểm: VAS, NDI, ASIA.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (N=32)

Đặc điểm		n	%
Tuổi	TB±SD	31,58 ± 11,73
	Min-Max	16-	65
Giới	Nam	20	62,5
	Nữ	12	37,5
Nguyên nhân tai nạn	Tai nan giao thong	28	87,5
	Ngã cao	3	9,4
	Vật nặng rơi vào đau	1	3,1

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 31,58, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 65 tuổi. Nam cao hơn gấp gần 2 lần nữ giới. Nguyên nhân chính chấn thương là tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 87,5%; ngã cao và vật nặng rơi vào đầu chiếm 9,4% yà 3,1%.

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước mổ

Đặc điểm		n	o/o
Triệu chứng cơ năng	Đau cô’	32	100
	Cứng cô’	32	100
	Tê bì tứ chi	1	3,13
	Tê bì chấm gáy	2	6,25
Triệu chứng thực thể	Liệt vận động	8	25,00
	Tăng phản xạ gân xương	5	15,6
	Teo cơ	1	3,1
Thang điểm ASIA	C	5	15,63
	D	3	9,38
	E	24	75,0
NDI trước mổ	TB	27,42 ± 11,47
	Min – Max	16-39
VAS trước mổ	TB	6,0 ± 1,372
	Min – Max	3-8

Nhận xét: Triệu chứng cơ năng trước mô phổ biến nhất là đau cổ và cứng cổ với tỉ lệ 100%; liệt vận động gặp ở 8 BN (25%}. Hầu hết các BN trong nghiên cứu không có tổn thương thần kinh với ASIA E chiếm 75%; ASIA c và D chiếm lần lượt 15,63 và 9,38%. Chỉ số giảm chức năng cột sống trước mổ trung bình 27,42%. Mức độ đau cột sống cổ trước mổ VAS trung bình 6,0 (nhỏ nhất 3 điểm và lớn nhất 8 điểm).

Bảng Đặc điểm tại thời điểm khám lại trên 10 năm và so sánh với trước mổ

		Trước mổ		Sau mổ >10 năm		p
		n	%	n	%
Triệu chứng cơ năng	Đau cố	32	100	1	3,13	<0,001*
	cứng cố	32	100	2	6,25
	Tê bì tứ chi	1	3,13	0	0
	Tề bì chấm gáy	2	6,25	0	0
ASIA	c	5	15,63	0	0	<0,001*
	D	3	9,38	4	12,5
	E	24	75,0	28	87,5
VAS	TB	6,0 ± 1,372		1,2 ± 0.67		<0,001**
	Min – Max	3-8		0-2
NDI (%)	TB	27,42 ± 11,47		21,25 ± 9,37		<0,001**
	Min – Max	16-39		11 – 31

Nhìn chung về lâm sàng sau hơn 10 năm ở nhóm những BN khám lại cải thiện rất tốt so với trước mổ co ý nghĩa thống kê với P<0,05. Các triệu chứng cớ nang còn fen tại như đau cổ 1 BN, cứng cổ 2 BN. về thần kinh vẫn còn 4 BN ASIA-D. Ngoài ra, trong nghiên cứu này có 2 trường hợp đau cổ và cứng cổ sau chụp phim kiểm tra lại phát hiện gãy vít qua khớp ở 1 bên, trong đó có 1 trường hỢp BN mắc hội chứng Down được tư vấn phan thuật lại nhưng gia đình chưa đồng ý; 1 trường hợp BN bị rối loạn vận động kiểu TICS (hội chứng Tourette) được phẫu thuật lại bằng nẹp chẩm – C3 cách 5 năm. Tuy nhiên, sau đó 2 năm BN lại xuất hiện đau cổ, chụp lại phát hiện gãy vít qua khớp bên trái và gãy nẹp cổ chấm 2 bên.

BÀN LUẬN

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 31,58 (thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 65 tuổi). Theo Vacaro và cộng sự, tỷ lệ chấn thương hay gặp ở hai nhóm tuổi, với nhóm thứ nhất hay gặp ở lứa tuổi 14 – 54 tuổi và nhóm thứ hai gặp ở lứa tuổi từ 65-80 tuổi. Chấn thương cột sống cổ’ gặp ở 2,6% BN trên 65 tuổi, thường là chấn thương năng lượng thấp hoặc ngã trên nền nhà. Trong nghiên cứu của Daniel Kim và cộng sự tỷ lệ chấn thương C1 chiếm 10-13% trong số chấn thương cột sống cổ. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm đã được quan sát thấy tăng gần 700% và ước tính là 157 trên mệt triệu BN cao tuổi, về chấn thương cột sống cổ nói chung, không có sự khác biệt về giới tính. Tuy nhiên trong các loại bệnh lý khác nhau, tỷ lệ này có thể sẽ thay đổi. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học về chấn thương nói chung và chấn thương cột sống nói riêng, tỉ lệ nam/ nữ thường thay đổi trong phạm vi từ 3/1 đến 4/1, ngược lại, trong các nghiên cứu liên quan đến mất vững C1-C2 do viêm khớp dạng thấp, nữ giới có thể cao gấp 5 lần so với nam giới [7].

Triệu chứng cơ năng trước mổ phổ biến nhất là đau cổ và cứng cổ với tỉ lệ gặp là 100%; liệt vận động gặp ở 8 BN (25%). Hầu hết các BN trong nghiên cứu không có tổn thương thần kinh với thang điểm ASIA E chiếm 75%; ASIA c và D chiếm tỉ lệ lần lượt là 15,63 và 9,38%. Chỉ số giảm chức năng cột sống trước mổ trung bình là 27,42%. Mức độ đau cột sống cổ trước mổ theo thang điểm VAS trung bình là 6,0 (nhỏ nhất là 3 diểm và lớn nhất là 8 điểm). Nghiên cứu khác của tác giả Charles Tatter (2022) đánh giá kết quả phẫu thuật 78 BN chấn thương mất vững C1-C2 bằng kỹ thuật vít qua khớp (26 BN) và cố định C1-C2 bằng kỹ thuật Harms (52 BN) tại thời điểm sau mổ trung bình 6,8 năm nhận thấy triệu chứng cơ năng thường gặp là đau vùng cổ, cứng cổ và hạn chế vận động cột sống cổ. Các tác gia khác cũng ghi nhận các triệu chứng này với tỷ lệ từ 88 – 100% [8]. Có thể nói đây là triệu chứng tuy không đặc hiệu nhưng quan trọng và có tính chất gỢi ý nhất tới chấn thương C1-C2, khí xuất hiện các triệu chứng này ở người bệnh chấn thương cột sống cổ nên khảo sát kỹ hình ảnh nhằm đánh giá tổn thương cột sống cổ’ cao. Các triệu chứng này thường cải thiện rất tốt sau phẫu thuật. Sau mổ 98,1% các BN cải thiện triệu chứng đau cô’ [2Ị. Do vậy sau mô’ nếu BN cồn đau cơ cần tìm hiểu kỹ nguyên nhân. Trong việc đánh giá các tổn thương, vỡ đốt sống C2 gặp phổ biến gấp 3 lần so với võ đốt sống Cl, tỷ lệ chấn thương C2 có tỷ lệ vào khoảng 6/100000 người và tỷ lệ này thường cao hơn ở các BN cao tuổi. Tổn thương vùng chẩm tương đối hiếm gặp, dao động trong khoảng 0,3-0,7% ở nhiều báo cáo khác nhau. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng ở những BN CTCS cô’ Cl- C2, có 34,5% kèm tổn thương tủy sống, gãy đốt C1 đơn thuần có tỷ lệ rất thấp, chiếm 1-2% trong toàn bộ chấn thương cột sống và gãy mỏm nha đơn thuần chiếm khoảng 20% trong tổng số chấn thương cột sống cổ, kết hợp chấn thương cả C1 và C2 chiếm tới 4,6% [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương phổ’ biến nhất vỡ mỏm nha C2 loại 2 chiếm 62,6%. có 5 BN vỡ C1 chiếm 15,63%, chỉ số Spence trung bình là 8,38mm. Có 9 BN trật C1-C2 (28,13%) trong đó chủ yếu là trật loại 3 với 4 BN.

Khi theo dõi io năm sau phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các triệu chứng cải thiện rất tốt, trong 32 BN chúng tôi theo dõi được chỉ có 2 trường hợp đau cổ và cứng cổ’ sau chụp phim kiểm tra lại phát hiện gãy vít qua khớp ở 1 bên, trong đó có 1 trường hợp BN mắc hội chứng Down được tư vấn phan thuật lại nhưng gia đình chưa đồng ý; 1 trường hợp BN bị rối loạn vận động kiểu Ties (hội chứng Tourette) được phẫu thuật lại bằng nẹp chẩm – C3 cách 5 năm. Tuy nhiên, sau đó 2 năm BN lại xuất hiện đau cô, chụp lại phát hiện gãy vít qua khớp bên trái và gãy nẹp cổ chẩm 2 bên. Rối loạn vận động kiểu TICS trong hội chứng Tourette là một bệnh lý thần kinh bẩm sinh biểu hiện bằng sự chuyển động cơ (giật cơ) đột ngột, lặp đi lặp lại, khống theo nhịp điệu, rạp khuôn hoặc phát ra âm thanh liên quân đến các nhóm cơ riêng biệt [10]. Khi các chuyển động cơ không tự ý này xảy ra ở cột sống cổ và tăng trương lực có thể là nguyên nhân gây gãy vít và gãy nẹp ở BN này. BN được thay nẹp và ghép xương vùng chẩm – cổ, tiếp tục theo dõi.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật vít qua khớp đường sau điều trị chấn thương mất vững C1-C2 là mọt phẫu thuật an toàn và có hiệu quả lâu dài. Tuy nhiên cần cân nhắc chỉ định trong các trường hợp BN mắc cách bệnh lý gây tăng trương lực hoặc rối loạn vận động cơ vùng cổ như hội chứng Down hoặc hội chứng Tourette vì nguy cơ gây gay vít cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Magerl F. và Seemạn PS. (2005), “Stable posterior fusion of the atlas and, axis by transarticular screw fixation. In German Ochoa: “Surgical management of odontoid fractures”, Injury, Int. J. Care Injured, 36,S-B54-S-B64. ‘
2. Hoang Gia Du (2012), Nghiên cứu chẩn đóan và phẫu thuật vít qua khớp trong điều trị chan thương mất vững Cl – C2, Luận án Tiến sỹ y hoc, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. T. Roberts, G. R. Leonard và D. J. Cepela (2017), “Classifications In Brief: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale”, Clin Orthop Relat Res, 475(5), tr. 1499-1504.
4. Vernon và s. Mior (1991), ’The Neck Disability Index: a study of reliability and validity”, J Manipulative Physiol Ther, 14(7), tr. 409-15.
5. I. Campbell và s. Lewis (1990), “Visual analogue measurement of pain”, Ulster Med J, 59(2), tr. 149-54
6. Alexander R. Vaccaro. (2002), Fractures of the cervical, thoracic and lumbar spine, Marcel Dekker, Inc.
7. Hà Kjpi Trung (2005), “Nghiên cứu^chẩn đoán và phajj thuật chan thướng^cọt song cổ có thương tôj thần kirih tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận án tiến sĩ y học – Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Michel, c. Dijanic, G. Abdelmãlek và các cộng sự. (2022), “Upper cervical spine instability systematic review: a bibliometric analysis of the 100 most influential publications”, J Spine Surg, 8(2), tr. 266-275.
9. H. Bloch và J. F. Leckman (2009), “Clinical course of Tourette syndrome”, J Psychosom Res, 67(6), tr. 497-501.  ’
10. Joachim K. Krauss và Joseph Jankovic (1996), “Severe motor tics causing cervical myelopathy in Tourette’s syndrome”, Movement Disorders, 11(5), 563-566.