Biên soạn bởi Hoàng Gia Du, Nguyễn Văn Trung, Đào Xuân Thành, Lê Đăng Tân
Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống bệnh viện Bạch Mai
Trường Đại học Y Hà Nội
Tóm tắt
Tổng quan: Phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng cùng là một phẫu thuật phổ biến trong phẫu thuật cột sống. Việc đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để đưa ra chỉ định phẫu thuật chính xác đóng vai trò quan trọng. Chẩn đoán và điều trị trượt đốt sống trên bệnh nhân đái tháo đường vẫn chưa được tác giả nào nghiên cứu. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật kèm theo đái tháo đường. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 34 bệnh nhân phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng cùng có kèm theo bệnh lý đái tháo đường tại khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 2/2018. Kết quả: tuổi trung bình 65,7 ± 11,1, tỷ lệ nam/nữ ~ 1, 100% bệnh nhân có triệu chứng đau lưng và hội chứng chèn ép rễ, trong đó đau lan kiểu rễ một bên là 35,3%, hai bên là 64,7%. 100% bệnh nhân có biểu hiện đau cách hồi thần kinh, 24 bệnh nhân (70,7%) ở mức độ nặng, đi cách hồi dưới 100m. VAS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 6,41 ± 1,13 và 5,44 ± 1,37. 9 bệnh nhân (26,4%) có rối loạn vận động ở chân trái và 12 bệnh nhân (35,2%) có rối loạn vận động ở chân phải theo thang điểm ASIA. 6 bệnh nhân (17,6%) teo cơ cẳng chân, có 3 bn (8,8%) rối loạn cơ tròn, nghiệm pháp lasègue dương tính ở 28 bệnh nhân (82,4%), chỉ số ODI trung bình: 61,24 ± 14,04. Trượt vị trí L4L5 ở 17 bệnh nhân (chiếm 50%), trượt độ 1 là chủ yếu với 31 bệnh nhân (91,2%). Nguyên nhân chính là do thoái hóa (28 bệnh nhân, chiếm 82,3%). 100% số bệnh nhân đều có đĩa đệm thoái hóa ở mức độ V theo phân độ của Pfirrmann trên phim cộng hưởng từ. Mật độ xương trung bình ở đốt sống là -0,89 ± 1,62, 6 bệnh nhân (17,6%) loãng xương nặng với Tscore ≤-2,5. Kết luận: Bệnh nhân phẫu thuật trượt đốt sống vùng thắt lưng cùng kèm theo đái tháo đường có tuổi trung bình cao hơn so với các nghiên cứu khác, nguyên nhân trượt chủ yếu do thoái hóa, trượt độ nhẹ và trượt đa tầng.
Từ khóa:Trượt đốt sống, đái tháo đường, cột sống thắt lưng cùng.
CLINICAL AND PARACLINICAL FEATURES OF SPONDYLOLISTHESIS PATIENTS HAVING SUGICAL INDICATION IN DIABETES PATIENTS
Background: Spondilolisthesis surgery is one of the most common process in spinal surgery. It is crucial that diabetes patients combine with spondilolisthesis need to be evaluated clinical and paraclinical symtoms carefully before indicating surgery. As far as we concerned, there is not any researches into spondilolisthesis in patients with diabetes in Viet Nam so we conducted this study to describe both clinical and paraclinical features of such patients.
Material and methods: Retrospective study in 34 spondilolisthesis patients with diabetes who were operated at Orthopedic and spinal surgery department (Bach Mai hospital), from 6/2016 to 2/2018. Results: The mean age at the time of surgery was 65,7 ± 11,1, with a balance of gender. All patients had back pain and radiculopathy syndrome; of them 35,3% cases had radiculopathy pain spread in one side and remaining patients had radiculopathy pain spread in both side. All patients had intermittent neurogenic claudication, 24 patients (70,7%) got severe level (under 100m). Mean VAS at back and legs were 6,41 ± 1,13 and 5,44 ± 1,37 in turn. 9 subjects (26,4%) had motor disorder at left leg and 12 subjects (35,2%) had motor disorder at right leg, that was evaluated by ASIA index. There was 6 cases with muscle atrophy (17,6%), 3 cases had bladder disorder. Lasegue test was positive at 28 patients (82,4%), mean ODI was 61,24 ± 14,04. L4L5 spondylolisthesis was 50%, almost patient were grade I with 31 patients (91,2%), main reason was degeneration (82,3%). All patients had grade V disc degeneration depend on Pfirmann classification. Mean bone mineral density index was -0,89 ± 1,62, 6 cases (17,6%) were severe osteoporosis (Tscore ≤-2,5).
Conclusion: Spondylolisthesis in patients with diebetes often have mean age higher than others research, main reason of spondilolisthesis is degeneration, low grade of spondylolisthesis and multi level.
Keywords: Spondilolisthesis, diabetes, lumbar sacral region
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống là hiện tượng dịch chuyển của đốt sống trên so với phía dưới. Trượt đốt sống vùng thắt lưng cùng do nhiều nguyên nhân nhưng hay gặp nhất là thoái hóa và khuyết hở eo đốt sống, do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây ra … Hầu hết các bệnh nhân trượt đốt sống vùng thắt lưng cùng có diễn biến âm thầm, không có triệu chứng. Khi đến viện khám thường đã có triệu chứng chèn ép thần kinh, đau cột sống thắt lưng do mất vũng, thậm chí có thể liệt, biến đổi tư thế vùng cột sống thắt lưng cùng ảnh hưởng đến dáng đi [1]. Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng được chỉ định khi điều trị nội khoa và phục hồi chức năng không đáp ứng nhằm mục đích giải ép thần kinh và cố định làm vững chắc cột sống.
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến nhất và ngày càng gia tăng. Năm 2014 ước tính có khoảng 9.3% dân số nước Mỹ mắc ĐTĐ. Đái tháo đường có liên quan đến loãng xương, liền xương và sự liền vết thương do đó ảnh hường rất nhiều đến diễn biến và kết quả của cuộc mổ [2].
Hiện nay, trên thế giới chỉ có một số nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cột sống nói chung và phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng nói riêng trên bệnh nhân ĐTĐ và đều nhận thấy sau khi phẫu thuật triệu chứng đau được cải thiện tuy nhiên tỷ lệ gặp các biến chứng và nhiễm trùng vết mổ cao hơn ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ [3]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý trượt đốt sống vùng thắt lưng cùng có chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân ĐTĐ tại khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2016 – 2/2018.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 34 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trượt đốt sống vùng thắt lưng cùng có chỉ định phẫu thuật và mắc đái tháo đường tại khoa CTCH và cột sống bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2016 đến tháng 2/2018.
Phương pháp nghiên cứu
sử dụng thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thuận tiện
Các biến nghiên cứu
Đặc điểm chung: Tuổi (năm), giới, nghề nghiệp. tiền sử bệnh tật, lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh, tiền sử ĐTĐ, thời gian, điều trị trước đó, xét nghiệm HbA1c, glucose máu trước và sau phẫu thuật.
Lâm sàng: Phân tích các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu bậc thang, lasègue, cơ lực 2 chân theo thang điểm của Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ, các rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, mức độ đau theo thang điểm VAS, chức năng CSTL theo thang điểm OWESTRY (ODI), dấu hiệu đau cách hồi thần kinh
Chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá đặc điểm TĐS trên X-quang thẳng, nghiêng, chếch 3/4 trái – phải, nghiêng cúi – ưỡn tối đa. Đánh giá chiều cao đĩa đệm trước mổ, phân loại nguyên nhân TĐS, phân độ TĐS theo phân loại của Meyerding. MRI đánh giá hẹp ống sống hay lỗ liên hợp, đánh giá nguyên nhân trượt đốt sống.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 65,7 ± 11,1 tuổi, tuổi thấp nhất là 35 và cao nhất là 88 tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 60 – 69 với 12 bệnh nhân chiếm 35,3%. Tỷ lệ gặp ở nam và nữ là gần tương đương nhau với 16 bệnh nhân nam và 18 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ lần lượt là 47,1% và 52,9%.
Triệu chứng cơ năng
Nhận xét:
- 100% bệnh nhân có đầy đủ cả hai biểu hiện đau lưng và đau lan kiểu rễ, trong đó đau lan kiểu rẽ một bên là 35,3%, hai bên là 64,7%.
- 100% bn có biểu hiện đau cách hồi thần kinh, 24 bệnh nhân (70,7%) đi cách hồi mức độ năng dưới 100m.
- Mức độ đau trung bình (VAS trung bình) ở lưng và chân lần lượt là 6,41 ± 1,13 và 5,44 ± 1,37. Trong đó VAS thấp nhất là 3 điểm và cao nhất là 10 điểm
Triệu chứng thực thể
Nhận xét:
- 9 bệnh nhân (26,4%) có rối loạn vận động ở chân trái và 12 bệnh nhân (35,2%) có rối loạn vận động ở chân phải.
- Có 6 bệnh nhân (17,6%) có biểu hiện tổn thương rễ thần kinh với biểu hiện teo cơ cẳng chân, có 3 bn (8,8%) có biểu hiện rối loạn cơ tròn trong đó có 1 bệnh nhân cả tiểu tiện và đại tiện đều không tự chủ, 1 bệnh nhân có biểu hiện tiểu không tự chủ, 1 bệnh nhân bí tiểu. Nghiệm pháp lasègue dương tính ở 28 BN (82,4%)
Mức độ giảm chức năng cột sống của Oswenstry chỉ số ODI
Bảng 3: mức độ giảm chức năng cột sống (ODI)
Nhận xét: Đa phần là người bệnh bị ảnh hưởng chức năng cột sống từ 40% trở lên, gặp nhiều nhất ở mức 3 với 19 BN (55,9%). Chỉ số ODI trung bình là 61,24 ± 14,04.
Đái tháo đường
Bảng 3: Đặc điểm liên quan bệnh đái tháo đường ở đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Đa phần bệnh nhân mắc ĐTĐ type II với 33 bn chiếm 97,1%. Nhóm bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 50% (17 BN), thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 6,29 ± 5,11 năm, lâu nhất là 20 năm. Đa phần bệnh nhân đều điều trị thường xuyên với 32 BN, nhóm điều trị thường xuyên bằng thuốc uống là 27 BN chiếm 61,8%. Nồng độ HbA1C trung bình là 7,67 ± 1,68 %, có 14bn (41,2%) được kiểm soát đường huyết tốt với HbA1c ≤ 7 %.
Đặc điểm cận lâm sàng
Nhận xét:
Trượt ở L45 chiếm tỷ lệ cao nhất với 50% (17 BN), có 11 BN (32,3%) trượt ở 2 tầng đốt sống. Phần lớn bệnh nhân trợt độ 1 theo phân loại của Meyerding (31 BN chiếm 91,2%). Nguyên nhân trượt chủ yếu là do thoái hóa 28 BN (82,3%), có 4 BN trượt sau mổ cột sống trong đấy có 2 bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm và 2 bệnh nhân sau mổ cố định cột sống. Có 29 BN (86,3%) có dấu hiệu mất vững cột sống biểu hiện bằng tăng độ động trên xquang vùng cột sống thắt lưng cúi ưỡn.
Đặc điểm trên MRI của đối tượng nghiên cứu
Trên phim cộng hưởng từ thấy 100% số bệnh nhân đều có thoái hóa đĩa đệm ở mức độ V theo phân độ của Pfirrmann. Trong đó có 19 BN thoái hóa 1 đĩa, 10 BN thoái hóa 2 đĩa, 3 BN thoái hóa 3 đĩa, 1 BN thoái hóa 4 đĩa và 2 BN thoái hóa 5 đĩa.
Đặc điểm mật độ xương
Nhận xét: Mật độ xương trung bình ở đốt sống là -0,89 ± 1,62, có 6bn (17,6%) loãng xương nặng với Tscore ≤-2,5. Mật độ cương trung bình ở cổ xương đùi là -0,27 ± 1,36, 2 bn (5,8%) bị loãng xương nặng.
BÀN LUẬN
Đối tượng nghiên cứu gồm có 34 bệnh nhân, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 65,7 ± 11,1 tuổi với tuổi thấp nhất là (35 – 88 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 60 – 69 với 12 bệnh nhân chiếm 35,3%. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyên Vũ (2014) là 47,4 tuổi [4]. Tỷ lệ gặp ở nam và nữ là gần tương đương nhau với 16 bệnh nhân nam và 18 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ lần lượt là 47,1% và 52,9%, sấp sỉ bằng 1, khác với các nghiên cứu khác như Võ Văn Thanh (2016) tỷ lệ nữ/nam ~ 3 [5]. Điều này có thể lý giải do chúng tôi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân mắc đái tháo đường nên độ tuổi trung bình cao hơn và không có sự khác nhau về tỷ lệ giới.
Về triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đến viện có đầy đủ cả biểu hiện đau lưng và hội chứng chèn ép rễ với đau lan kiểu rẽ một bên là 35,3% (12 BN), hai bên là 64,7% (22 BN), nghiên cứu của Nguyễn Vũ (2016) cũng cho kết quả tương tự [4]. 100% bn có biểu hiện đau cách hồi thần, trong đó đa phần các bn đều ở mức độ năng, có 24 bệnh nhân (70,7%) đi các hồi dưới 100 m, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Refaat (2014) [6] và cao hơn của Võ Văn Thanh (2014) [5]. Có thể lý giải điều này do nhóm nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao và thời gian bị bệnh kéo dài, đa phần các bệnh nhân đến viện đều có triệu chứng rầm rộ và đã được điều trị bảo tồn bằng nhiều phương pháp.
Mức độ đau trung bình (VAS trung bình) ở lưng và chân lần lượt là 6,41 ± 1,13 và 5,44 ± 1,37. Trong đó VAS thấp nhất là 3 điểm và cao nhất là 10 điểm. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Vũ với VAS lưng trung bình là 6,62 ± 1,35 và VAS chân là 6,02±1,53 [4].
Triệu chứng thực thể
Rối loạn vận động trong nghiên cứu của chúng tôi dựa trên đánh giá điểm cơ lực ASIA của hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ. Có 9 bệnh nhân (26,4%) có rối loạn vận động ở chân trái và 12 bệnh nhân (35,2%) có rối loạn vận động ở chân phải. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Pasha có 24,4% bệnh nhân có rối loạn vận động [7].
Có 6 bệnh nhân (17,6%) có biểu hiện tổn thương rễ thần kinh với biểu hiện teo cơ cẳng chân, có 3 bn (8,8%) có biểu hiện rối loạn cơ tròn trong đó có 1 bệnh nhân cả tiểu tiện và đại tiện đều không tự chủ, 1 bệnh nhân có biểu hiện tiểu không tự chủ, 1 bệnh nhân bí tiểu. Tương tự với nghiên cứu của Võ Văn Thanh [5].
Bảng phân loại ODI giúp đánh giá tỷ lệ mất chức năng cột sống, trong nghiên cứu này đa phần là người bệnh bị ảnh hưởng chức năng cột sống từ 40% trở lên, gặp nhiều nhất ở mức 3 với 19 BN (55,9%), tương tự với nghiên cứu của Võ Văn Thanh và của Nguyễn Vũ [5], [4]. Tuy nhiên chỉ số ODI trung bình là 61,24 ± 14,04 là cao hơn so với các nghiên cứu trên thể hiện mức độ trầm trọng của những bệnh nhân đến viện quá muộn không được điều trị đúng và đầy đủ.
Các đặc điểm về ĐTĐ
Đa phần bệnh nhân mắc ĐTĐ type II với 33 BN chiếm 97,1%. Nhóm bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 50% (17bn), thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 6,29 ± 5,11 năm, lâu nhất là 20 năm. Đa phần bệnh nhân đều điều trị thường xuyên với 32bn trong đấy nhóm điều trị thường xuyên bằng thuốc uống là 27 bn chiếm 61,8%. Nồng độ HbA1c trung bình là 7,67 ± 1,68 %, trong đấy có 14bn (41,2%) được kiểm soát đường huyết tốt với HbA1c ≤ 7 %.
Trên xquang: Trượt ở L45 chiếm tỷ lệ cao nhất với 50% (17bn), có 11bn (32,3%) trượt ở 2 tầng đốt sống tương tự với các nghiên cứu khác trượt ở vị trí L45 gặp nhiều nhất, tuy nhiên tỷ lệ trượt 2 tầng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều hơn như Nguyên Vũ chỉ có 7,8% bệnh nhân trượt 2 tầng [4]. Nguyên nhân trượt chủ yếu là do thoái hóa 28 BN (82,3%), có 4 BN trượt sau mổ cột sống trong đấy có 2 BN sau mổ thoát vị đĩa đệm và 2 BN sau mổ cố định cột sống, tỷ lệ này khác so với các nghiên cứu của Nguyên Vũ và Võ Văn Thanh đều thấy tỷ lệ gặp nguyên nhân hở eo là nhiều hơn [4], [5]. Phần lớn bệnh nhân trượt độ 1 theo phân loại của Meyerding (31 BN chiếm 91,2%), tỷ lệ này cao hơn so với Nguyễn Vũ (trượt độ 1 chiếm 72,3%) [4]. Có 29 BN (86,3%) có dấu hiệu mất vững cột sống biểu hiện bằng tăng độ động trên xquang vùng cột sống thắt lưng cúi ưỡn.
Trên phim cộng hưởng từ: 100% bệnh nhân đều có đĩa đệm thoái hóa ở mức độ V theo phân độ của Pfirrmann. Trong đó có 19 BN thoái hóa 1 đĩa, 10 BN thoái hóa 2 đĩa, 3 BN thoái hóa 3 đĩa, 1 BN thoái hóa 4 đĩa và 2 BN thoái hóa 5 đĩa. 100% số BN có thoái hóa đĩa đệm ở các đốt sống liền kề. Tỷ lệ này là cao hơn các nghiên cứu trước đây; theo Nguyễn Vũ tỷ lệ này là 74,7%. Tuy nhiên có sự khác biệt này có thể do nhóm bệnh nhân của chúng tôi có đội tuổi trung bình cao và nguyên nhân trượt chủ yếu là do thoái hóa.
Mật độ xương trung bình ở đốt sống là -0,89 ± 1,62, có 6 BN (17,6%) loãng xương nặng với Tscore ≤-2,5. Mật độ xương trung bình ở cổ xương đùi là -0,27 ± 1,36, 2 BN (5,8%) bị loãng xương nặng.
KẾT LUẬN
Mặc dù chưa tìm thấy mối liên quan nào giữa trượt đốt sống vùng thắt lưng cùng và bệnh đái tháo đường tuy nhiên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân mắc đái tháo đường có nhiều khác biệt so với các nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân trượt đốt sống trước đây như tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu cao hơn, hầu hết các bệnh nhân trượt do thoái hóa, trượt ở mức độ nhẹ nhưng tỷ lệ trượt đa tầng cao hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. MD S. Terry Canale và MD James H. Beaty (2008), “DEGENERATIVE SPONDYLOLISTHESIS AND SCOLIOSIS “, trong 11, chủ biên, Campbell’s Operative Orthopaedics.
2. M. M. Engelgau, L. S. Geiss, J. B. Saaddineet al (2004), “The evolving diabetes burden in the United States”, Ann Intern Med, 140(11), tr. 945-50.
3. Jay J. Salazar, William J. Ennis và Timothy J. Koh (2016), “Diabetes medications: Impact on inflammation and wound healing”, Journal of Diabetes and its Complications, 30(4), tr. 746-752.
4. Nguyễn Vũ (2016), Nghiên cứu điều trị TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Võ Văn Thanh (2014), Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt, Luận Văn Bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
6. Refaat, M.I. (2014). Management of Single Level Lumbar Degenerative Spondylolisthesis: Decompression Alone or Decompression and Fusion. Egyptian Journal of Neurosurgery. Volume 29, No. 4: p. 51-56.
7. I. F. Pasha, M. A. Qureshi, I. Z. Haideret al (2012), “Surgical treatment in lumbar spondylolisthesis: experience with 45 patients”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 24(1), tr. 75-8.
