Được biên soạn bởi bác sĩ Hoàng Gia Du*
*Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống bệnh viện Bạch Mai
Tóm tắt
Tổng quan: Phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm, ghép xương và cố định cột sống cổ được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật cột sống hiện nay. Việc đánh giá đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ở những bệnh nhân này đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ở những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ theo phương pháp ACDF. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật theo phương pháp ACDF. Các phương tiện Xquang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cột sống cổ được sử dụng để đánh giá đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. Kết quả: 36,7% bệnh nhân mất đường cong sinh lý cột sống cổ trên Xquang, 50% bệnh nhân giảm chiều cao đĩa đệm trên cắt lớp vi tính, thoát vị đĩa đệm 1 tầng chiếm đa số với 83,3% trên cộng hưởng từ, 411,7% thoát vị tầng C56, 61,1% thoát vị đĩa đệm trung tâm. Kết luận: Cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tuy nhiên để đánh giá chi tiết các tổn thương bất thường khác về xương và phục vụ tốt hơn trong phẫu thuật chúng ta nên sử dụng thêm Xquang và cắt lớp vi tính.
Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, chẩn đoán hình ảnh, ACDF
IMAGING OF CERVICAL DISC HERNIATION IN PATIENTS UNDERWENT ANTERIOR CERVICAL DISCECTOMY AND FUSION (ACDF)
Abstract
Background: ACDF is widely used in spine surgery today. The evaluation of imagings of cervical disc herniation take an important role in surgery. Objectives: To describe the imagings of cervical disc herniation in patients had operated ACDF. Study design: Retrospective study. Materials and Methods: Thirty patients with cervical disc herniation who underwent ACDF were included. Radiographs, computed tomography, and magnetic resonance imaging were used to evaluate the imaging of these patients. Results: Loss of sagittal alignment in radiograph were 36,7%, 50% patients had narrow of intervertebral disc in computed tomography, one level disc herniation in magnetic resonance were 83,3%, disc herniation concentrated on C5C6 with 41,7%, 61,1% patients were centre disc herniation type. Conclusions: Magnetic resonance was gold standard in diagnosing of cervical disc herniation, but we need to use radiograph and computed tomography for the details of bone abnomal and application for surgery.
Keywords: Cervical disc herniation, imagings, ACDF
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thường gặp, một trong những nguyên nhân chính gây ra chèn ép thần kinh vùng cổ. Năm 1927, Gutzeit một tác giả người Đức đã lần đầu tiên mô tả thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm. Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những bước tiến vượt bậc do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT)…[3]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp Xquang quy ước, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang và chụp cộng hưởng từ. Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, Xquang ít được áp dụng để chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên thông qua hình ảnh Xquang cột sống cổ chúng ta có thể đánh giá được các tổn thương kèm theo để có phương án điều trị cũng như phẫu thuật tốt nhất cho người bệnh. Chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ tuy không giúp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm nhưng rất có giá trị trong điều trị và tiên lượng kết quả phẫu thuât. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống nói chung và cột sống cổ nói riêng [1]. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm chần đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ, hàn xương liên thân đốt và cố định bằng nẹp vít cột sống cổ phía trước.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và được phẫu thuật bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình và Cột Sống bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVĐĐ cột sống cổ dựa trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu: Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất: Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ. Quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp.
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Xquang quy ước: thẳng nghiêng, Xquang động, chếch ¾ đánh giá:
+ Tổn thương liên quan đường cong sinh lý cột sống cổ.
+ Hình ảnh mất vững cột sống cổ.
+ Hình ảnh xẹp đốt sống.
+ Hẹp khe liên đốt sống.
+ Hẹp lỗ ghép cột sống cổ.
+ Mỏ xương phía trước đốt sống liền kề.
Cắt lớp vi tính: đánh giá tình trạng vôi hóa đĩa đệm, dây chằng, mỏ xương đốt sống, trượt đốt sống…
MRI (1,5 Tesla): Chẩn đoán xác định và phân loại thoát vị đĩa đệm:
+ Vị trí thoát vị.
+ Số tầng thoát vị.
+ Đặc điểm thoát vị đĩa đệm: Thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép, thoát vị có mảnh rời không.
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 30 trường hợp được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Được phẫu thuật lấy đĩa đệm thoát vị, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình và Cột Sống bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 – 2015 đến 8 – 2016 chúng tôi thu được kết quả như sau.
Đặc điểm chung: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu± SD = 54,3 ± 11,00 tuổi. Tỷ lệ nam/ nữ = 1/1.
Nhận xét:
+ Hẹp khe liên đốt sống chiếm tỷ lệ nhiều nhất 50%.
+ Mất đường cong sinh lý cột sống cổ 36,7%.
+ Mỏ xương phía trước đốt sống liền kề 33,3%.
Nhận xét:
+ Hình ảnh hẹp khe liên đốt sống chiếm tỷ lệ cao nhất 50%.
+ Mỏ xương phía trước đốt sống liền kề 33,3%
Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ
Nhận xét:
+ Số người bệnh thoát vị 1 tầng đĩa đệm chiếm tỷ lệ cao nhất 83,3%.
+ Thoát vị 2 tầng chiếm tỷ lệ 13,3%.
+ Thoát vị 3 tầng chiếm tỷ lệ ít nhất 3,3%.
Nhận xét:
+ Thoát vị đĩa đệm C5 – C6 chiếm tỷ lệ cao nhất 41,7%.
+ Thoát vị đĩa đệm C6 – C7 chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,7%, hay gặp hơn là thoát vị C3-C4 chiếm tỷ lệ 16,7%.
Nhận xét:
– Không gặp trường hợp nào thoát vị ra trước hay thoát vị vào thân đốt sống.
– Thoát vị ra sau chiếm 100% tổng số người bệnh thuộc nhóm nghiên cứu. Trong đó thoát vị trung tâm chiếm đa số với 61,1%, thoát vị vào lỗ ghép chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,8%, không gặp trường hợp nào thoát vị di trú.
BÀN LUẬN
Hình ảnh Xquang cột sống cổ
Hình ảnh Xquang cột sống cổ ít có giá trị trong chẩn đoán xác định bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Tuy nhiên hình ảnh Xquang cột sống cổ có thể gián tiếp gợi ý đến thoát vị đĩa đệm cột sống cổ như cột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống, trượt đốt sống ra trước, hẹp khe gian đốt sống… Có thể thấy hình ảnh thoát vị Schmorl biểu hiện là những nốt xơ hóa và lõm vào thân đốt sống. Hình ảnh Xquang chếch 3/4 có thể đánh giá lỗ liên hợp.
Hình ảnh mất đường cong sinh lý
Chúng tôi tiến hành chụp Xquang cột sống cổ thẳng – nghiêng tư thế tĩnh và tư thế động (cúi tối đa, ngửa tối đa) cho tất cả người bệnh thuộc nhóm nghiên cứu. Chúng tôi nhận thấy rằng có 11/30 người bệnh cho hình ảnh mất đường cong sinh lý cột sống cổ chiếm tỷ lệ 36,7% (bảng 1).
Khi nghiên cứu người ta thấy do sự thoái hóa của cột sống cổ, sự co cơ để đối kháng lại triệu chứng đau là nguyên nhân chính gây biến đổi đường cong sinh lý cột sống. Quá trình thoái hóa lâu ngày làm giảm tầm vận động của cột sống gây gù, lệch vẹo cột sống cổ. Những người bệnh này khi phẫu thuật ngoài việc giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh thì cần cố gắng thiết lập lại giải phẫu sinh lý của cột sống cổ.
Nguyễn Quốc Dũng [1] nghiên cứu 52 người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tai bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ người bệnh mất đường cong sinh lý cột sống cổ là 84,62%. Hoàng Văn Chiến [2] nghiên cứu tỷ lệ này là 96%. Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia Du [3] là 26,7%.
Hình ảnh giảm chiều cao khe liên đốt sống
Nghiên cứu của chúng tôi trên 30 người bệnh cho kết quả 15/30 người bệnh có hình ảnh giảm chiều cao khe liên đốt sống tại tầng thoát vị chiếm tỷ lệ 50% (bảng 1).
Đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém, chủ yếu được nuôi dưỡng bằng cơ chế thẩm thấu do đó quá trình thoái hóa diễn ra nhanh. Qúa trình thoái hóa làm đĩa đệm mất nước, giảm tính đàn hồi. Dưới tác dụng của lực bên ngoài trong quá trình sinh hoạt, lao động làm đĩa đệm xẹp lại và bè rộng ra gây giảm chiều cao đĩa đệm.
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng [1] cho thấy hình ảnh giảm chiều cao khe liên đốt là 56,7%. Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia Du [3] nghiên cứu thấy tỷ lệ này là 17,2%.
Mỏ xương phía trước đốt sống liền kề
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 10/30 người bệnh có mỏ xương phía trước đốt sống liền kề chiếm tỷ lệ 33,3% (bảng 1). Nguyễn Quốc Dũng [1] nghiên cứu 52 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thấy 82,69% có mỏ xương phía trước đốt sống liền kề. Hoàng Văn Chiến [2] nghiên cứu tỷ lệ ày là 7,29%.
Bệnh thoái hóa cột sống gặp chủ yếu ở người trên 40 tuổi. Mỏ xương do thoái hóa thường xuất hiện đồng thời ở nhiều thân đốt sống, nhất là vùng cổ và thắt lung. Mỏ xương chỉ xuất hiện ở 1 – 2 thân đốt sống thường gặp trong thoái hóa cột sống sau chấn thương hoặc di chứng của lao. Ở mức độ nặng mỏ xương giữa các thân đốt sống dính sát vào nhau tạo thành cầu xương. Thoái hóa cột sống cổ thường gây ra mỏ xương ở mấu bán nguyêt, là nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch đốt sống. Trên lâm sàng đặc trưng bởi hội chứng cổ – đầu, cổ – vai – cánh tay. Hình ảnh Xquang thẳng thấy phì đại mấu bán nguyệt, phim chếch 3/4 thấy lỗ ghép bị hẹp.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ
Hình ảnh CLVT cột sống cổ cho ta biết tình trạng xương đốt sống, các thương tổn kèm theo gây hội chứng chèn ép tủy, rễ thần kinh không phải do thoát vị đĩa đệm như: Cốt hóa dây chằng dọc sau, mỏ xương phía sau thân đốt sống, phì đại mấu khớp…
Nghiên cứu của chúng tôi trên 30 người bệnh cho thấy: Mỏ xương phía trước đốt sống liền kề 33,3%, hẹp khe liên thân đốt sống 50% (bảng 2). Thoái hóa cột sống và thoái hóa đĩa đệm luôn đi song song với nhau, khi có thoái hóa TVĐĐ cột sống cổ và phì đại mỏ xương, mấu khớp thì điều trị nội khoa sẽ không có kết quả mà phải phẫu thuật lấy đĩa đệm thoát vị và lấy bỏ cả chồi xương. Nhờ có sự chợ giúp của phương tiện phẫu thuật hiện đại như khoan mài, kìm gặm xương chuyên dụng mà việc phẫu thuật lấy bỏ chồi xương trở nên dễ dàng hơn rất nhiều. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau khi phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị và chồi xương thì cải thiện lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật rất tốt.
Kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống cổ
Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ được chỉ định khi trên lâm sàng có biểu hiện hội chứng chèn ép tủy, rễ thần kinh hay nghi ngờ có tổn thương khác kèm theo ở tủy sống. Khảo sát các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal), mặt phẳng nằm ngang (axial), mặt phẳng đứng ngang (coronal) cho ta nhiều thông tin về cột sống cổ của người bệnh: Vị trí, số lượng đĩa đệm thoát vị, tình trạng đĩa đệm còn hay không còn chứa nhân nhầy, tình trạng quá phát mỏ xương gây hẹp ống sống, hẹp lỗ ghép, tình trạng vôi hóa dây chằng dọc sau, dày dây chằng vàng gây hẹp ống sống, có phù tủy kèm theo không …
Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm
Trong số 30 người bệnh thuộc nhóm nghiên đã được chụp cộng hưởng từ cột sống cổ trước mổ chúng tôi nhân thấy rằng:
Thoát vị đĩa đệm một tầng chiếm tỷ lệ 83,3%, Thoát vị đĩa đệm 2 tầng chiếm tỷ lệ 13,3%, thoát vị 3 tầng chiếm tỷ lệ 3,3% (biểu đồ 1). Nghiên cứu của Trương Thanh Tình và cộng sự [4] với 63 người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật lối trước tai Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chi Minh từ 1/2011 đến 12/2011 cho thấy phẫu thuật 1 tầng chiếm tỷ lệ 56%, 2 tầng 33%, 3 tầng chiếm 11%. Nghiên cứu của Hoàng Văn Chiến [2] trên 50 bệnh nhân đã phẫu thuật TVĐĐ cổ bằng phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp từ tháng 1/2009 đến 3/2016 tại Bệnh viện Việt Đức thì số người bệnh thoát vị đĩa đệm 1 tầng chiếm tỷ lệ 76%, 2 tầng chiếm 24% và 3 tầng chiếm 4%. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng [1] gồm 52 người bệnh được phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2003 đến 10/2004 thì số người bệnh thoát vị 1 tầng chiếm tỉ lệ 42,31%, 2 tầng chiếm 11,54%, 3 tầng chiếm 34,61%, 4 tầng chiếm 11,54%.
Vị trí đĩa đệm thoát vị trên phim cộng hưởng từ
Nghiên cứu 30 người bệnh với 36 đĩa đệm cột sống cổ thoát vị đã được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy rằng: Thoát vị đĩa đệm C6-C7 gặp với tỷ lệ thấp nhất 2,7%, C3-C4 (16,7%), nhiều hơn là C4-C5 (38,9%), hay gặp nhất là thoát vị C5-C6 chiếm tỷ lệ 41,7% (bảng 3). Nguyễn Quốc Dũng [1] Nghiên cứu 52 người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thấy hay gặp nhất là thoát vị C5-C6 chiếm tỷ lệ 36,61%, C4-C5 (26,79%), C3-C4 (23,21%), C6-C7 (11,67%), ít gặp nhất là C7-T1 chiếm tỷ lệ 1,79%. Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng [5] nghiên cứu hay gặp nhất là thoát vị C5-C6 chiếm tỷ lệ 36,61%.
Kelsy J.L và cộng sự [6] nghiên cứu 40 người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thấy thoát vị C3-C4 (2,5%), C4-C5 (7,5%), C5-C6(32,5%), C6-C7 (42,5%), C7-T1 (7,5%), thoát vị 2 tầng C45-C56 (5%), C56-C67 (2,5%).
Cột sống cổ là phần linh hoạt nhất của cột sống, trong sinh hoạt cũng như trong lao động đĩa đệm C5-C6 tham gia nhiều vào các động tác cúi, ưỡn của cột sống cổ. Vì vậy đĩa đệm C5-C6 sớm bị thoái hóa hơn, điều đó giải thích lý do vì sao chúng ta hay gặp thoát vị đĩa đệm C5-C6 hơn các vị trí khác. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả khác như Bucciero [7], Takahashi [8], tuy nhiên cũng có một số tác giả nước ngoài gặp thoát vị C6-C7 nhiều hơn.
Một số hình thái thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên MRI
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi 100% là thoát vị đĩa đệm ra sau, không gặp thoát vị ra trước hay thoát vị vào thân đốt sống. Giải thích cho điều này chúng tôi thấy rằng chỉ thoát vị đĩa đệm ra sau mới gây chèn ép vào tủy hay rễ thần kinh và gây lên các triệu chứng lâm sàng buộc người bệnh phải đến viện khám. Hình thái thoát vị hay gặp nhất là thoát vị trung tâm 61,1%, cạnh trung tâm 36,1%, thoát vị vào lỗ liên hợp 2,8% (bảng 3).
Nguyễn Quốc Dũng [1] nghiên cứu 52 người bệnh thoát vị đĩa đệm thấy thoát vị trung tâp chiếm 71,43%, cạnh trung tâm 25% và thoát vị vào lỗ liên hợp 3,57%. Hoàng Văn Chiến [2] nghiên cứu thì tỷ lệ thoát vị trung tâm là 45,45%, cạnh trung tâm 33,33%, thoát vị liên quan đến lỗ liên hợp 21,22%.
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thể trung tâm và cạnh trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, điều đó hoàn toàn phù hợp với đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ. Do các sợi dây chằng dọc sau phân bố đồng đều ở mặt trước ống sống cổ mà không tập chung phân bố ở giữa, đồng thời vòng sợi đĩa đệm ở phía sau yếu hơn nửa phía trước đó là nguyên nhân chính là tăng tỷ lệ thoát vị đĩa đệm trung tâm và cạnh trung tâm. Do đặc điểm của gờ xương quanh bề mặt của thân đốt sống, đặc điểm khớp luschka cũng góp phần làm cho tỷ lệ thoát vị vào lỗ ghép ít gặp hơn.
KẾT LUẬN
Mỗi phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị trong chẩn đoán TVDĐ cột sống cổ, cần phối hợp kết quả của một vài phương pháp để có thể chẩn đoán chính xác nhất mức độ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và các tổn thương xương kèm theo nhằm đưa ra được kết quả điều trị phẫu thuật tối ưu nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Quốc Dũng (2005). “Một số nhận xét về hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Y học thực hành, 503(2), 66-67.
Hoàng Văn Chiến (2016). “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp”, Luận văn tiến sỹ Y học, Học Viện Quân Y.
Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia Du (2010). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng kính hiển vi phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt Nam, 10 (2), 200-204.,
Trương Thanh Tình N. M. A., Võ Tấn Sơn, (2012). “Điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ lối trước”, Kỷ yếu Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ 13, 106.
Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng (2007). Sử dụng Cespace hàn liên thân đốt trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Tạp chí Ngoại khoa, 1, 34-38.
Kelsey J.L. G. P. B., Walter S.D., et al. (1984). An epidemiological study of acute prolapsed cervical intevertebral dics”, J Bone joint Surg, 66(6), 907-914.
Bucciero A. C. A. (1998). Soft cervical herniation. An analysis of 187 cases”, Journal of Neurosurgical Sciences, 42(3), 125-130.
Takahashi K. K. T., Igarashi S. et al (1987). A classification of the herniated cervical disc based on metrizamide CT”, No Shinkei Geka, 15(2), 125-130.
