KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG L4L5 BẰNG PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM, CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀ GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT
Hoàng Gia Du*, Nguyễn Văn Trung*, Vũ Xuân Phước, Nguyễn Đức Hoàng
*Khoa chấn thương chỉnh hình và cột sống – Bệnh viện Bạch Mai
Tóm tắt
Tổng quan: Phẫu thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt qua lỗ liên hợp đã trở nên phổ biến trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng. Có nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật TLIF trên toàn thế giới. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật TLIF ở các bệnh nhân trượt L45. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh nhân trượt L45 được phẫu thuật TLIF. Chúng tôi đánh giá triệu chứng lâm sàng, X quang và cộng hưởng từ cũng như kết quả sau phẫu thuật. Kết quả: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 53,5 ± 15,20 tuổi, điểm VAS trung bình đau cột sống thắt lưng và đau kiểu rễ cải thiện từ 5,2 ± 0,9 và 6,7 ± 0,5 trước mổ tới 1,3 ± 0,50 và 0,3 ± 0,40 sau mổ. NDI trung bình trước mổ là 53,0 ± 7,18%, sau mổ là 18,9 ± 11,01%. Chiều cao đĩa đệm cải thiện từ 8,0 ± 2,5 mm (3 – 11 mm) trước mổ sang 12,87 ± 0,68 mm sau mổ, có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Hầu hết các bệnh nhân có trượt đốt sống độ 1 (86,7%) và 100% bệnh nhân được nắn chỉnh hoàn toàn sau mổ. Tỷ lệ liền xương là 100% sau theo dõi 6 tháng. Kết luận: Phẫu thuật TLIF trong điều trị trượt đốt sốn L45 bước đầu mang lại sự cải thiện tốt về lâm sàng, nắn chỉnh trượt và liền xương tốt.
Từ khóa: Trượt đốt sống thắt lưng, TLIF, ghép xương liên thân đốt.
OUTCOME OF TRANSFORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION SURGERY FOR L4L5 SPONDYLOLISTHESIS
Abstract
Background: Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) was the most popular surgery in the treatment for spinal lumbar spondylolisthesis. There were many reports about outcome of TLIF in the world. The purpose of our study to evaluate the outcome of TLIF surgery for L45 spondylolisthesis. Materials and Methods: Retrospective study on thirty patients with L4L5 spondylolisthesis who underwent TILF. We evaluated the clinical symptoms, radiographs, and magnetic resonance in these patients and the outcome postoperation. Results: Mean age was 53,5 ± 15,20 years. Mean VAS score of backage and radicular pain improved from 5,2 ± 0,9 and 6,7 ± 0,5 before surgery to 1,3 ± 0,50 and 0,3 ± 0,40. Mean NDI score was 53,0 ± 7,18% before surgery and 18,9 ± 11,01% after surgery. The mean height of intervertebral disc was improved from 8,0 ± 2,5 mm (3 – 11 mm) to 12,87 ± 0,68 mm postoperation (p < 0,05). Almost cases were grade I spondylolisthesis (86,7%) and 100% spondylolisthesis patients have had full reduction after surgery. The fusion rate were 100% at 6 month follow up. Conclusions: TLIF surgery for L45 spondylolisthesis had a good recovery in clinical symptom, reduction and bone fusion.
Keywords: Lumbar spondylolisthesis, TLIF, interbody fusion.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là hiện tượng dịch chuyển của đốt sống phía trên so với phía dưới. Hầu hết các bệnh nhân TĐS thắt lưng diễn biến âm thầm không có triệu chứng. Khi người bệnh đến viện khám thường đã có triệu chứng chèn ép thần kinh, đau cột sống thắt lưng do mất vững, giai đoạn muộn có thể tổn thương thần kinh nặng hơn như liệt ở các mức độ khác nhau.
Có nhiều nguyên nhân trượt đốt sống khác nhau như: TĐS do thoái hóa, TĐS do khuyết hở eo, TĐS sau mổ giải ép mở cung sau, TĐS do khối u … Tuy nhiên hay gặp nhất vẫn là TĐS do khuyết hở eo và thoái hóa [1].
Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng nhằm mục đích giải ép thần kinh và cố định làm vững chắc cột sống. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng trong điều trị TĐS như: cố định cột sống lối sau và ghép xương; lấy đĩa đệm giải ép, ghép xương và cố định cột sống thắt lưng lối trước (ALIF); lối sau (PLIF); lối sau qua lỗ liên hợp (TLIF). Hiện nay nhiều tác giả còn ứng dụng các phương pháp mổ khác nhau như: XLIF (phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương lối bên), các phẫu thuật ít xâm lấn [8]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng mới được tiến hành trong thời gian gần đây và hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật TĐS. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt” nhằm hai mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng.
- Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt.
- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định TĐS thắt lưng L45 và được điều trị phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt, cố định cột sống bằng phương pháp vít qua cuống lối sau tại Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09 năm 2015 đến tháng 09 năm 2016.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu mô tả lâm sàng không đối chứng, đánh giá kết quả trước và sau phẫu thuật.
Chỉ tiêu nghiên cứu
Lâm sàng: Phân tích các triệu chứng lâm sàng, mức độ đau theo thang điểm VAS, chức năng CSTL theo thang điểm OWESTRY (ODI).
Cận lâm sàng: Đánh giá đặc điểm TĐS trên X-quang thẳng, nghiêng, chếch 3/4 trái- phải, nghiêng cúi – ưỡn tối đa. Đánh giá chiều cao đĩa đệm trước mổ, phân loại nguyên nhân TĐS, phân độ TĐS theo phân loại của Meyerding. MRI đánh giá hẹp ống sống hay lỗ liên hợp.
Sau mổ và sau khám lại: Đánh giá sự cải thiện lâm sàng cơ năng, rối loạn cơ tròn, VAS, chỉ số ODI sau mổ và sau khám lại. Đánh giá độ vững, độ nắn chỉnh sau mổ, sự liền xương, tình trạng vít trên X-quang, CT scanner. Đánh giá kết quả điều trị theo MacNab.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình 53,5 ± 15,2 tuổi (12 – 77 tuổi), tỷ lệ nữ/nam là 56,7% và 43,3%, Bệnh chủ yếu gặp ở những BN lao động nặng (70%), 100% BN có biểu hiện đau thắt lưng; 96,7% BN có đau kiểu rễ đơn thuần. 21 bệnh nhân (70%) có đau cách hồi thần kinh. Thời gian đau trung bình 10 ± 6 tháng (1 – 19 tháng).
VAS lưng trước mổ trung bình 5,2 ± 0,9 điểm, VAS đau kiểu rễ 6,7 ± 0,5 điểm. 76,7% BN có biểu hiện đau kiểu rễ L5 đơn thuần, 10 BN (33,3%) có dấu hiệu bậc thang. 26 BN (86,7%) có biểu hiện co cứng cơ cạnh sống. 29 BN (96,7%) dương tính với nghiệm pháp lasègue. 28 BN (93,3%) biểu hiện rối loạn cảm giác và 5 BN (16,7%) có rối loạn vận động tùy mức độ (2 BN cơ lực 2 điểm; 01 BN cơ lực 3 điểm và 2 BN cơ lực 4 điểm). Có 2 BN (6,7%) bị teo cơ chi dưới, 89,3% BN có biểu hiện tê bì. ODI trước mổ trung bình 53,01 ± 7,18 % (40 – 70%).
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Có 2 BN (6,7%) bị TĐS do khuyết eo, 93,3% do thoái hóa. Trượt độ I chiếm 86,7%, còn lại độ II và độ III. Chiều cao đĩa đệm trước mổ trung bình 8,0 ± 2,5 mm (3 – 11 mm). 27 BN (90%) có hình ảnh hẹp ống sống, 03 BN (10%) có hình ảnh hẹp lỗ liên hợp trên phim MRI.
Kết quả điều trị
Sau mổ, 100% các trường hợp có đau vết mổ, 5 BN (16,7%) còn rối loạn vận động. 100% bệnh nhân hết trượt đốt sống. Khoảng cách gian đốt được cải thiện, trung bình 12,87 ± 0,68 mm (p < 0,05). Độ chính xác của vít theo tiêu chuẩn của Lonstein đạt 97,5%. 100% BN có vị trí miếng ghép nhân tạo nằm ở 2/3 trước thân đốt sống trượt. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 6,4 ± 0,7 ngày. Sau khám lại, VAS lưng trung bình 1,3 ± 0,5 điểm, VAS rễ trung bình 0,3 ± 0,4 điểm. 3 bệnh nhân còn yếu cổ bàn chân do tổn thương trước mổ. ODI trung bình 18,9 ± 11,01 % (10 – 60%). Chiều cao gian đốt không thay đổi so với sau mổ, trung bình 12,87 ± 0,68 mm. 100% BN liền xương tốt, không có trường hợp nào khớp giả. Đánh giá theo MacNab có 86,7% kết quả tốt, 13,3% có kết quả khá.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Tuổi trung bình trong nghiên cứu 53,5 ± 15,2 tuổi (12-77 tuổi) tương đương với các nghiên cứu trong, ngoài nước. Nghiên cứu của Phan Trọng Hậu, tuổi trung bình là 41,5 (30-50) tuổi. Chủ yếu nhóm tuổi bị bệnh nằm trong độ tuổi lao động, là những người cột sống chịu gánh nặng nhiều hơn [1]. Điều này cho thấy vai trò của hoạt động thể lực trong cơ chế bệnh sinh của TĐS.
Tỷ lệ nữ giới có phần cao hơn so với nam giới (56,7% và 43,3%). Các tác giả trong nước cũng có kết quả bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới. Phan Trọng Hậu (2002) là 3,67, Phan Minh Đức (2007) là 2,37 [1]. Tỷ lệ BN nữ mắc bệnh cao hơn có thể do điều kiện kinh tế của nước ta còn thấp nên số lượng phụ nữ vẫn lao động như nam giới. Đa phần bệnh nhân là những người lao động nặng (70%) trong đó có phụ nữ là những người thường xuyên phải lao động chân tay. Những vận động này làm tăng quá trình mất vững cột sống, BN phải chịu những vi chấn thương kéo dài ảnh hưởng tới cột sống dễ dẫn đến TĐS, cộng thêm yếu tố gánh nặng khi mang thai là những yếu tố tăng nguy cơ TĐS hơn so với nam giới.
Thời gian đau trung bình 10 ± 6 tháng (1-19 tháng) chứng tỏ cột sống đã mất vững từ trước với biểu hiện đau thắt lưng không liên quan yếu tố chấn thương. Tác giả Nguyễn Vũ có thời gian khởi bệnh trung bình 14,8 tháng. Điều này cho thấy sự thiếu hiểu biết về bệnh của người dân và sự chủ quan của BN vẫn còn tồn tại.
Đặc điểm lâm sàng
Cơ năng: Đa số các BN đến viện khi có biểu hiện hội chứng cột sống (100%), dấu hiệu chèn ép rễ (96,7%) và biểu hiện lâm sàng của hẹp ống sống. Nguyên nhân gây chèn ép thần kinh trong TĐS có thể do đĩa đệm thoát vị, gai xương, bờ sau trên của thân đốt sống bị trượt, hoặc tổ chức xơ của khe hở eo, mấu khớp phì đại dẫn tới rễ thần kinh có thể bị chèn ép trong hoặc ngoài lỗ liên hợp. Những thành phần trên kích thích dây chằng dọc sau, màng cứng hay bao rễ thần kinh. Đây là những tổ chức nhận cảm đau khi bị kích thích, nhất là bao rễ thần kinh được chi phối bởi dây thần kinh cảm giác cột sống và khi bao rễ bị kích thích sẽ gây phản xạ co thắt mạch, thiếu máu cục bộ cũng có thể gây đau. Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do rễ thần kinh bị phù nề khi bị chèn ép trong hoặc ngoài lỗ liên hợp. Tương đương với nghiên cứu của Phan Trọng Hậu có 91% BN đau CSTL, 80% đau kiểu rễ [1]; Nguyễn Vũ: 100% BN có đau CSTL và đau kiểu rễ [5]. Nghiên cứu của Schnee có 88% BN có biểu hiện đau kiểu rễ. BN thường đau tăng khi đi lại vận động gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi, là biểu hiện tình trạng cột sống mất vững, hẹp ống sống [24]. Đau cách hồi thần kinh thể hiện mức độ trầm trọng của hiện tượng chèn ép ống sống gây hẹp ống sống. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 70% BN có biểu hiện này khi đi bộ dưới 100m. Nghiên cứu của Phan Trọng Hậu là 63%, Nguyễn Vũ là 90,7% [1],[5].
Mức độ đau tại lưng và chân trước phẫu thuật của các BN nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả: Đau lưng điểm VAS trung bình là 5,2 ± 0,9 điểm, VAS đau kiểu rễ 6,7 ± 0,5. Nghiên cứu của Nguyễn Bá Hậu, VAS lưng trung bình là 7,9 ± 1,2 điểm [5].; Kuang L và cộng sự nghiên cứu trên 42 BN có VAS trung bình 7,07 ± 0,92 điểm [23]. Đa số BN có VAS trung bình trên 5 điểm, là mức độ đau nhiều ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
Thực thể: Dấu hiệu bậc thang là dấu hiệu biến dạng đặc trưng trong chẩn đoán lâm sàng TĐS. Tuy nhiên dấu hiệu này khó phát hiện ở những bệnh nhân trượt độ I và BN to béo. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 10 BN (33,3%) có dấu hiệu bậc thang. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ là 58,1%; Phan Trọng Hậu là 87%. Sở dĩ có sự khác biệt này do nghiên cứu của chúng tôi có độ trượt nhẹ (độ I) hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Vũ và Phan Trọng Hậu [1], [5].
Co cứng cơ cạnh sống do đau là biểu hiện lâm sàng của hội chứng cột sống. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 86,7%. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ gặp ở 72,1% BN; Nguyễn Bá Hậu gặp ở 68,9% BN .
Dấu hiệu kích thích rễ (nghiệm pháp Lasègue) nhằm gây đau kiểu rễ bằng cách kéo căng hoặc dịch chuyển rễ. Đây là triệu chứng đánh giá khách quan sự chèn ép rễ thần kinh. Những bệnh nhân có tổn thương rễ mạn tính thì dấu hiệu này không đặc trưng. Nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 96,7% BN. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ gặp ở 58,1% BN. Nghiên cứu của tác giả Phan Trọng Hậu chỉ gặp ở 32,9% BN [1], [5]. Tỷ lệ khác biệt do bệnh lý TĐS không đơn thuần chỉ chèn ép rễ thần kinh do nguyên nhân cơ học.
Rối loạn cảm giác: là triệu chứng xuất hiện ở giai đoạn tổn thương nặng hơn sau giai đoạn có kích thích rễ. Thường khởi phát với triệu chứng chủ quan tê bì, sau đó BN có giảm hoặc mất cảm giác dọc theo đường đi mà rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, chủ yếu BN có biểu hiện giảm cảm giác nông. Đây là triệu chứng có giá trị trong việc chẩn đoán định khu rễ thương tổn. Chúng tôi ghi nhận 28 BN (93,3%) có rối loạn cảm giác, chủ yếu là tê bì 90% BN, giảm cảm giác 3,3% BN và 6,7% BN gặp cả hai biểu hiện trên. Nghiên cứu của các tác giả: Phan Trọng Hậu có 80% BN có rối loạn cảm giác; tác giả Nguyễn Vũ là 97,7%.
Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện muộn nhưng lại là nguyên nhân chủ yếu khiến BN tới viện. Rối loạn vận động do yếu hoặc liệt các nhóm cơ mà rễ thần kinh chi bị chèn ép chi phối. Lâm sàng gặp những BN bị yếu các nhóm cơ trước ngoài cẳng chân do chèn ép rễ L5 lâu ngày. Nghiên cứu của chúng tôi 5 BN (16,7%) có rối loạn vận động các mức độ. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác như: Chnee là 15%, của Arts, M. và các cộng sự là 10%.
Teo cơ: là biểu hiện của tổn thương rễ thần kinh kéo dài, thường gặp ở những BN có diễn biến bệnh từ lâu, là tổn thương khó hồi phục. Nghiên cứu của chúng tôi, 2 BN (6,7%) bị teo cơ chi dưới. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ gặp ở 32,6% BN. Biểu hiện lâm sàng này ít được đề cập ở các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
Chức năng cột sống (ODI) trước mổ trung bình 53,01 ± 7,18 % (40 – 70%), Nghiên cứu của Nguyễn Bá Hậu, ODI trước mổ trung bình 46,8 ± 6,1% . Nghiên cứu của Kuang L và cộng sự, ODI trước mổ 68.43 ± 12.81%. Đa số các BN trước mổ đều có điểm ODI giảm từ 50% trở lên là mức độ giảm nhiều.
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Xquang: Trên phim Xquang cột sống thắt lưng có 93,3% BN bị TĐS do thoái hóa, chỉ có 2 BN (6,7%) bị TĐS do khuyết eo gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Đánh giá mức độ TĐS theo Meyerding, trượt độ I chiếm 86,7%, còn lại độ II và độ III. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác như: Phan Trọng Hậu trượt độ I là 51,4%, độ II là 41,4%, độ III là 7,2%; Phan Minh Đức có kết quả trượt độ I là 69%, độ II là 30%, độ III là 1%.
Chiều cao đĩa đệm đốt sống trượt trước mổ trung bình 8,0 ± 2,5 mm (3 – 11 mm). Nghiên cứu của H. N. Herkowitz và cộng sự, chiều cao đĩa đệm trung bình là 6.8 mm. Giải thích điều này chúng tôi cho rằng nhóm BN của chúng tôi thấp tuổi hơn, tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm gặp ít hơn.
Cộng hưởng từ: Nghiên cứu của chúng tôi có 27 BN (90%) có hình ảnh hẹp ống sống. Nguyên nhân gây hẹp là do thân đốt sống trượt, đĩa đệm thoát vị, phì đại mấu khớp và dây chằng vàng do thoái hóa. Nghiên cứu của Phan Trọng Hậu cho kết quả hẹp ống sống trên CHT là 44,3%, nghiên cứu của Edelson gặp 32% [1]. Hẹp ống sống, lý do phổ biến cho phẫu thuật vùng thắt lưng ở người lớn trên 65 tuổi, bệnh nhân thường có biểu hiện đau cách hồi thần kinh, liên quan nhiều đến tư thế ngồi, đi lại và vận động. Hẹp lỗ liên hợp gây chèn ép rễ do di lệch trượt của thân đốt sống về phía trước và do giảm chiều cao đĩa đệm, ngoài ra mấu khớp phì đại gây nên. Trong nghiên cứu của chúng tôi hình ảnh hẹp lỗ liên hợp có 10% bệnh nhân. Như vậy có thể thấy hẹp lỗ liên hợp là một trong những nguyên nhân gây đau rễ thần kinh.
Kết quả điều trị
Cải thiện triệu chứng lâm sàng: Nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhân nào gặp tai biến trong mổ. Ngay sau mổ, 100% BN đau vết mổ do trong mổ tàn phá cơ, xương nhiều. 3 ngày sau mổ VAS trung bình 7,0± 1,6 điểm. Như vậy, vấn đề điều trị giảm đau sau mổ vẫn chưa đạt hiệu quả. Có 5 BN (16,7%) còn rối loạn vận động do tổn thương từ trước mổ. Vận động cổ bàn chân yếu do tổn thương thần kinh đã lâu, cần thời gian tập phục hồi chức năng kèm theo. Không còn bệnh nhân nào có triệu chứng lasègue, những bệnh nhân cảm giác tê bì đều giảm hoặc hết. Nghiên cứu của Schnee đau lưng còn gặp ở 74% BN, 60% các BN có cải thiện rõ về lâm sàng [19]. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ cũng cho kết quả tương tự với 81,3% BN còn đau CSTL, 53,5% BN còn đau kiểu rễ [3].
Chẩn đoán hình ảnh sau mổ
Mức độ nắn chỉnh độ trượt: Trước mổ đa phần BN trượt độ I (86,7%). Xquang sau mổ 100% BN đã được nắn chỉnh hết trượt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Việc nắn chỉnh cột sống có thể làm thương tổn thần kinh thứ phát. Trên thực tế việc nắn chỉnh biến dạng cột sống không đơn giản, phụ thuộc vào kỹ thuật, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Nắn chỉnh hoàn toàn di lệch đốt sống làm tăng diện ghép xương đem lại kết quả tốt, điều này thực hiện dễ ở BN có trượt độ I, II như trong nghiên cứu của chúng tôi. Những BN có độ trượt nặng nhiều tác giả quan điểm không cố gắng nắn chỉnh hết di lệch trượt để hạn chế các thương tổn thứ phát.
Cải thiện chiều cao gian thân đốt sống trượt: Chiều cao gian thân đốt sống trượt chính là chiều cao khối xương ghép. Trên Xquang sau mổ độ cản quang của ổ xương ghép đậm, không có sự di chuyển của miếng ghép nhân tạo và xương vào trong ống sống. Trước mổ chiều cao gian đốt sống trượt 8,0 ± 2,5 mm, sau mổ được cải thiện rõ, trung bình 12,87 ± 0,68 mm (p<0,05). Nghiên cứu của McAfee và cộng sự cũng có sự cải thiện chiều cao gian đốt sau mổ từ trung bình 5,6mm đến 9,3mm, đánh giá kết quả xa sau 3 tháng cho tỷ lệ liền xương tới 98% [15].
Độ chính xác vít, miếng ghép nhân tạo: Độ chính xác của kỹ thuật bắt vít sẽ giúp giảm thiểu tối đa các tổn thương và biến chứng, đảm bảo được lực cần thiết trong việc nắn chỉnh giải phẫu trong mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương sau mổ. Gertzbein S.D. và cộng sự qua phẫu thuật bắt vít qua cuống sử dụng hệ thống AO thấy 6% vít bắt vào trong ống tuỷ 4-8mm. Lonstein thông báo trong năm đầu kinh nghiệm trong phẫu thuật bắt vít cuống cung thấy 18,3% (trong tổng số 327 vít) bắt sai vị trí [17]. Chúng tôi phẫu thuật 30 BN với 120 vít đã được bắt để cố định đốt sống trượt. Đánh giá độ chính xác của vít dựa trên chẩn đoán hình ảnh theo tiêu chuẩn của Lonstein chúng tôi thấy tỷ lệ vít bắt đúng tiêu chuẩn đạt 97,5%, 1 vít bắt vào bờ trên cuống và sát bờ trên thân đốt, 1 vít bắt vào cuống nhưng ra ngoài thân đốt, Vít vượt quá 2 bờ thân đốt trên phim nghiêng. Tuy nhiên khám lại sau mổ những trường hợp này chúng tôi thấy không có dấu hiệu thần kinh xấu đi hay dấu hiệu đau hoặc tổn thương của rễ tương ứng. Điều này có thể cho rằng việc kiểm tra C-arm trong mổ chưa đầy đủ dẫn tới chưa kiểm soát được tình trạng bắt vít. Theo Jurgen Harms, cột trụ sau sẽ chịu khoảng 20% còn cột trước sẽ chịu 80% trọng lực. Do đó vị trí miếng ghép nhân tạo đóng vai trò quan trọng trong việc trả lại giải phẫu góc ưỡn vùng cột sống thắt lưng, nâng cao khoảng gian đĩa, tăng thể tích khối xương ghép và hạn chế các biểu hiện lâm sàng do chèn ép rễ, ngách bên. Nghiên cứu của chúng tôi 100% số lượng miếng ghép nhân tạo ở 2/3 trước thân đốt sống trượt ở mức tốt.
Các tai biến và biến chứng gần: Chúng tôi ghi nhận mặc dù trong mổ không có BN nào phải truyền máu nhưng sau mổ có 5 BN phải truyền máu bổ sung. Lý giải cho điều này chúng tôi cho rằng một số BN trong nhóm nghiên cứu có tuổi cao, sau mổ chưa hồi phục lượng máu trong cơ thể nên cần phải truyền máu bổ sung. Có 02 BN rối loạn cơ tròn phải đặt sonde tiểu hỗ trợ, sau 02 ngày đã rút được sond tự đi tiểu tiện được, điều này có thể do biến chứng thuốc tiền mê.
Đánh giá kết quả xa sau mổ: Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được mời, gửi thư mời khám lại và ghi nhận các thông số nghiên cứu tại thời điểm khám lại sau 06 tháng. 29 bệnh nhân khám lại sau 6 tháng, 1 bệnh nhân khám lại sau 1 tháng.
Cải thiện triệu chứng lâm sàng
Trước mổ VAS lưng trung bình 5,2 ± 0,9 điểm, VAS đau kiểu rễ 6,7 ± 0,5 điểm Khi đánh giá kết quả xa, VAS lưng trung bình 1,3 ± 0,5 điểm, VAS rễ trung bình 0,3 ± 0,4 điểm (p < 0,05), nhiều BN hầu như có biểu hiện lâm sàng hoàn toàn bình thường. Sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê, đánh giá kết quả điều trị. Nghiên cứu của Nguyễn Bá Hậu đánh giá kết quả xa sau mổ trên 45 BN cũng cho kết quả hồi phục rõ theo thang điểm VAS. Trung bình VAS lưng trước phẫu thuật 7,9 ± 1,2, sau phẫu thuật 3,7 ± 1,5; VAS chân trước phẫu thuật 7,9 ± 1,1, sau phẫu thuật 3,2 ± 1,6 [20]. Mức độ cải thiện chưa nhiều theo chúng tôi do thời gian theo dõi trung bình nghiên cứu của tác giả còn sớm.
4,4% BN có biểu hiện co cứng cơ cạnh sống; 6,7% BN còn rối loạn cảm giác; 10% BN còn yếu cổ bàn chân, teo cơ chưa cải thiện sau điều trị. Các trường hợp này có tiền sử trước mổ teo cơ và yếu cổ bàn chân, sau mổ đã được tập phục hồi chức năng tuy nhiên mức độ cải thiện triệu chứng chưa nhiều nên vẫn còn tình trạng yếu cổ bàn chân.
Đánh giá kết quả xa mức độ ODI chỉ còn ODI trung bình 18,9 ± 11,01 % (10 – 60%), ODI cao ở một số bệnh nhân yếu cổ bàn chân, teo cơ chưa hồi phục. Sự khác biệt so với thời điểm trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của Nguyễn Bá Hậu đánh giá kết quả sau phẫu thuật trên 45 BN cũng cho kết quả cải thiện ODI ngay sau phẫu thuật. Trung bình ODI trước phẫu thuật 46,8 ± 6,1(%), sau phẫu thuật 17 ± 4,5(%) [20]. Kuang và cộng sự đánh giá kết quả gần trên 42 BN, ODI trước phẫu thuật 68.43 ± 12.81(%), sau phẫu thuật kết quả ODI 24.19 ± 11.44 (%) [18].
Chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật
Chiều cao gian đốt sống trượt: Chiều cao gian đốt được khôi phục sau phẫu thuật trung bình 12,87 ± 0,68 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật (p<0,05). So với thời điểm sau mổ không có sự khác biệt, cho thấy sự chắc chắn của khối xương ghép. Nghiên cứu của Herkowitz trên 50 BN được ghép xương liên thân đốt không sử dụng miếng ghép nhân tạo chiều cao đĩa đệm trước mổ 6,8mm theo dõi xa sau mổ chiều cao gian đốt chỉ còn 5,7mm, tỷ lệ liền xương sau mổ là 77%, dẫn tới kết quả tốt sau mổ 44%, khá 52% và trung bình là 4% [22].
Độ liền xương: 100% BN được sử dụng dụng vật liệu ghép xương là miếng ghép nhân tạo và xương cung sau tự thân cắt nhỏ. Ngoài những ưu điểm có độ cứng thích hợp, đạt tỷ lệ liền xương cao, ghép xương cung sau cắt nhỏ còn nhiều ưu điểm như: tiện lợi không phải thêm vết phẫu thuật, không có biến chứng tại chỗ lấy xương, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, giảm chi phí. Trên thực tế lựa chọn phương pháp phẫu thuật và vật liệu ghép phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mức độ nặng của bệnh nhân, trang bị của cơ sở y tế. Tuy nhiên ghép xương liên thân đốt lối vào phía sau có tỷ lệ liền xương và kết quả điều trị tốt nhất. Ghép xương liên thân đốt lối vào phía sau cũng có những nhược điểm như sẹo dính quanh màng cứng, tổn thương rễ do vén quá mức. Hiện nay, xu hướng áp dụng kỹ thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp (TLIF) có thể hạn chế những nhược điểm trên. Những BN đã phẫu thuật nhiều lần, sẹo dính quanh màng cứng là một khó khăn cho việc lựa chọn GXLTĐ từ phía sau (PLIF). Tuy nhiên ở những BN có độ trượt lớn như độ III, IV thì vấn đề kết hợp TLIF và PLIF lại có ưu thế thuận lợi cho việc giải ép và nắn chỉnh độ trượt. Do vậy hiện nay hầu hết các trung tâm phẫu thuật ở nước ta chủ yếu vẫn đang áp dụng kết hợp cả hai kỹ thuật này.
Theo tiêu chuẩn của Bridwell, tỷ lệ liền xương theo dõi xa sau mổ có 96,7% BN xương ghép tốt, 3,3% liền xương trung bình tương ứng với 1 BN tăng thấu quang tại vị trí miếng ghép [13]. Tuy nhiên BN không bị gãy vít và không có triệu chứng lâm sàng, có thể đeo áo hỗ trợ và theo dõi thêm sau đánh giá lại sau này. Kuang và cộng sự theo dõi sau 6,5 tháng trên 42 BN lại có tỷ lệ liền xương gần như 100% [18]. Lý giải điều này chúng tôi cho rằng trong nghiên cứu của tác giả hầu hết các BN có tuổi đời thấp, tốc độ liền xương tốt hơn.
Trước phẫu thuật đa phần BN bị trượt độ I, song Xquang quy ước sau phẫu thuật 100% BN không còn trượt. Theo dõi xa các BN đều không trượt tiến triển, không có BN gãy vít sau phẫu thuật và di lệch miếng ghép. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ, Nguyễn Bá Hậu cũng cho kết quả tương tự [1], [5].
Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật với thời gian trung bình 6 ± 0,2 tháng dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có kết quả: 29/30 BN (96,7%) có kết quả điều trị tốt, 1/30 BN (3,3%) có kết quả điều trị khá. Đánh giá chung kết quả điều trị theo Macnab: 28/30 BN (93,3%) có kết quả điều trị tốt, 2/30 BN (6,7%) có kết quả điều trị khá. Những bệnh nhân kết quả điều trị khá một phần do có tổn thương thần kinh nặng ngay từ trước mổ. Weiner B.K và cộng sự đánh giá kết quả xa theo Macnab ở 27 BN có 40,7 % có kết quả tốt, 59,3% BN có kết quả khá và trung bình. Nghiên cứu của nhiều tác giả nước ngoài cũng khẳng định càng theo dõi xa BN sau phẫu thuật cố định cột sống, giải ép, ghép xương liên thân đốt thì kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh càng tốt [18].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4L5 bằng phương pháp phẫu thuật TLIF tại Bệnh viện Bạch Mai bước đầu cho kết quả tốt trong cải thiện triệu chứng lâm sàng, như cải thiện thang điểm VAS trong đau cột sống thắt lưng và đau kiểu rễ, cải thiện ODI cũng như 100% bệnh nhân đạt được sự nắn trượt hoàn toàn và liền xương ghép trên chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên cần được triển khai nghiên cứu và phát triển thêm trong thời gian dài hơn nhằm đánh giá chức năng cột sống thắt lưng và hội chứng đĩa đệm liền kề.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hậu, P.T., Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành, in Thư Viện Quốc gia. 2006, Học Viện Quân y. p. 111.
Nguyễn Vũ, H.K.T., Chẩn đoán và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng bằng cố định qua cuống kèm hàn xương liên thân đốt tại bệnh viện Việt Đức. Y học Thực Hành, 2010. 733+734(377-383).
Bridwell, K.H., et al., The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J Spinal Disord, 1993. 6(6): p. 461-72.
McAfee, P.C., et al., The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: analysis of 120 cases. Spine (Phila Pa 1976), 2005. 30(6 Suppl): p. S60-5.
Lonstein, J.E., et al., Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am, 1999. 81(11): p. 1519-28.
Macnab, I., Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am, 1971. 53(5): p. 891-903.
Herkowitz, H.N. and L.T. Kurz, Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am, 1991. 73(6): p. 802-8.
Kuang, L., et al., Surgical treatment of lumbar spondylolisthesis by transforaminal lumbar interbody fusion. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2014. 94(29): p. 2293-6.
Schnee, C.L., A. Freese, and L.V. Ansell, Outcome analysis for adults with spondylolisthesis treated with posterolateral fusion and transpedicular screw fixation. J Neurosurg, 1997. 86(1): p. 56-63.
Nguyễn Bá Hậu, N.V.T., Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng cố định cột sống lối sau và ghép xương liên thân đốt. Luận văn Thạc sỹ, 2009(Đại học Y Hà Nội).
